سندرم خروجی قفسه سینه (T.O.S)

سندرم T.O.S نام خود را از محل وقوع خود گرفته است .  مجرای خروجی قفسه سینه (Thoracic Outlet) فضائی است که بین استخوان ترقوه و اولین دنده قرار گرفته است . فشرده شدن غیر طبیعی دسته عروقی و عصبی توسط عناصر استخوانی ، لیگامانی یا عضلانی مجموعه ای از علائم را ایجاد می کند که Thoracic Outlet Syndrome خوانده می شود . به عبارت دیگر فشرده شدن دسته عروقی و عصبی Neurovascular Bundle بین عناصر استخوانی ، لیگامانی یا عضلانی مهره های گردنی و دیواره پائینی آگزیلا باعث بروز این سندرم می شود .  مجرای خروجی قفسه سینه یا به عبارت دیگر  Cervicoaxillary  از قاعده گردن تا ناحیه آگزیلا و زیر بغل ادامه دارد .

 

هنگامی که عضلات اطراف شانه و قفسه سینه به اندازه کافی قوی نباشند تا استخوان ترقوه را در جای خود پشتیبانی کنند این استخوان به طرف جلو و پائین می لغزد و باعث فشرده شدن عروق و رشته های عصبی شبکه بازوئی Brachial Plexus  در مجرای خروجی قفسه سینه می شود .
دسته عروقی و عصبی Neurovascular Bundle شامل شبکه عصبی بازوئی ، ریشه های عصبی C8 و T1 ، شریان و ورید ساب کلاوین می باشد . عروق ساب کلاوین (شریان ، ورید) کار خون رسانی به ساعد ، بازو ، دست ، کمربند شانه ای و مناطقی از سر و گردن را  به عهده دارند .
علائم بیماری
قبل از لیست کردن علائم شایع در سندرم T.O.S لازم است به این نکته اشاره کنیم که وجود علائم زیر در بیمار نشانه قطعی وجود سندرم نیست . لازم است درمانگر با انجام معاینه فیزیکی دقیق ، انجام تستهای اختصاصی و  بررسی های پاراکلینیکی وجود بیماریهای دیگر را مورد نظر قرار دهد . علائم عروقی و عصبی می تواند نشانه بیماریهای جدی باشد .

علائم عروقی:

• کبودی و آبی شدن دست

• احساس سنگینی در بازو یا دست

• وجود گره ضربان دار بالای استخوان ترقوه

• درد عمیق و آزار دهنده (شبیه درد دندان) در ناحیه گردن و شانه که در شبها شدیدتر می شود .

• خستگی سریع بازو ها و دست ها

• برجسته شدن وریدهای سطحی دست

• التهاب یا پف کردن بازو  یا دست

علائم عصبی:

   

•    ضعف عضلانی و آتروفی عضلات خم کننده دراز انگشتان و عضلات ریز کف دست (عضلات اینترنسیک)

•     بروز مشکل در حرکات ظریف دست

•     گرفتگی عضلات ناحیه داخلی ساعد (خم کننده دراز انگشتان)

•     درد بازو و دست

•     گزگز و بی حسی در ناحیه شانه ، گردن ، بازو و دست

•     اختلالات حسی در ناحیه داخلی ساعد و ناحیه پالمار (خواب رفتن ، سوزن سوزن شدن)

چه عواملی باعث فشار روی دسته عروقی ، عصبی می شوند؟
فشار موقعی ایجاد می شود که سایز و شکل اجزای تشکیل دهنده مجرای خروجی قفسه سینه تغییر کند . ورزش ، تروما ، حاملگی ، شرایط مادرزادی ، اگزوستوزیس ، تغییرات پوسچر و ضعف عضلات می تواند باعث ایجاد فشار روی دسته عروقی و عصبی ناحیه مجرای خروجی قفسه سینه شود . برخی از عوامل شایع ایجاد فشار روی دسته عروقی و عصبی و شرح مختصر هر کدام ذیلا ذکر شده است :
 کوتاهی بخش قدامی عضله اسکالن  Anterior scalene tightness
فشردگی فضای بین قسمت قدامی و میانی عضله اسکالن می تواند ناشی از اسپاسم عضله اسکالن به دنبال  تحریک عصبی ، اسپوندیلوزیس مهره های گردنی ، التهاب مفاصل Facet Joints باشد .
 کم شدن فاصله استخوان ترقوه و دنده اول Costoclavicular approximation
کم شدن فضای بین استخوان ترقوه و دنده اول می تواند ناشی از کوتاهی عضلات ، لیگامانها و پوسچر ضعیف باشد . در این شرایط رشته های عصبی و عروقی در فضای تنگ موجود فشرده می شوند .
 کوتاهی عضله سینه ای کوچک Pectoralis minor tightness
فشردگی عروق و اعصاب زیر  تاندون عضله سینه ای کوچک و در زیر زائده Coracoid می تواند ناشی از حرکات تکراری بازو بالاتر از سطح سر باشد (بالا بردن و دور کردن شانه ها به صورت مکرر)

چه فعالیتهائی باعث بروز این سندرم می شود ؟

گرچه پوسچر نامناسب و عضلات ضعیف عامل اصلی این سندرم هستند شرایط و عوامل دیگری نیز در ایجاد سندرم دخالت دارند .  تروما و شرایط مادرزادی از دیگر عوامل بروز سندرم T.O.S هستند .
پوسچرهای ثابت مثلا در کارگران خطوط تولید ، باجه داران بانک ها ، کارمندان دفاتر رسمی و بیمه ها ، دانشجویان و ... می تواند باعث افتادگی شانه ها و شیفت شدن سر به جلو شود . در این شرایط عضلات کوتاه و پوسچرهای ضعیف عامل اولیه ایجاد علائم بیماری هستند . حمل وزنه های سنگین مانند چمدان ، کیف مدرسه و ... می تواند از دیگر عوامل افتادگی شانه ها و ایجاد علائم بیماری باشد . حرکات تکراری بازوها در سطحی بالاتر از سر (مثلا در کارگران ساختمانی گچ کار و رنگ کار ، معلمین ، اساتید دانشگاه  و ... )  از دیگر عوامل ایجاد علائم بیماری است .  برخی از ورزش ها مانند شنا ، والیبال ، تنیس و بیسبال به دلیل حرکات دور کردن شدید بازوها (Hyper Abduction ) می توانند علائم سندرم را ایجاد کنند .

سایر عوامل ایجاد سندرم T.O.S
وجود دنده گردنی (بلندی غیر طبیعی زائده های عرضی آخرین مهره گردن) از دیگر عوامل بروز سندرم T.O.S است . گاهی با وجود دنده گردنی در رادیوگرافی بیمار ، عامل اصلی ایجاد علائم  سایر شرایط عضلانی و پوسچر بیمار است .!

 

تست های اختصاصی برای تشخیص سندرم T.O.S

1- EAST Test or "Hands-up" Test

     بیمار  در حالت ایستاده بازوهایش را مطابق شکل سمت چپ بالا نگه می دارد به گونه ای که آرنج ها کمی عقب تر از سطح سر باشند . از بیمار خواسته می شود دستانش را مطابق شکل سمت راست به مدت سه دقیقه باز و بسته کند . ایجاد درد ، سنگینی ، احساس ضعف بازوها ، بی حسی و سوزن سوزن شدن در دستان نشانه مثبت بودن این تست کلینیکی است.

2- Adson or Scalene Manoeuvre

 تراپیست مطابق شکل نبض رادیال بیمار را می گیرد . بیمار سرش را به طرف بازوی در حال تست می چرخاند و آنرا به طرف عقب خم می کند (Extend the Neck) در حالیکه تراپیست بازوی بیمار را راست نگه می دارد (Extend the Arm)  . از بین رفتن نبض رادیال بیمار نشانه مثبت بودن این تست بالینی است.

3- Costoclavicular Maneuver

     تراپیست مطابق شکل نبض رادیال بیمار را می گیرد و شانه بیمار را به طرف عقب و پائین می کشد در حالیکه بیمار سینه خود را در حالت کشیده به جلو نگه می دارد . از بین رفتن نبض رادیال نشانه مثبت بودن این تست است . انجام این تست بویژه در بیمارانی که از ایجاد علائم هنگام برداشتن کوله پشتی یا پوشیدن ژاکت سنگین شکایت دارند مفید است .

4-Allen Test

تراپیست مطابق شکل آرنج بیمار را در حالت خم شدن 90 درجه نگه می دارد در حالی که شانه به صورت عرضی باز و در حالت به بیرون چرخیده است (Horizontally Extension and Laterally Rotation) .  از بیمار خواسته می شود تا سرش را به طرف مقابل بازوی در حال تست بچرخاند . چنانچه با چرخیدن سر بیمار به سمت مقابل نبض رادیال بیمار از بین برود این تست مثبت تلقی می شود .

5- Provocative Elevation Test

     این تست در بیمارانی که علائم فعال دارند انجام می شود . بیمار روی صندلی می نشیند و تراپیست مطابق شکل سمت چپ بازوی بیمار را می گیرد . در حالیکه شانه های بیمار توسط تراپیست به طرف بالا کشیده می شود (Full Elvation) ، بیمار حالت پاسیو دارد . این وضعیت (شکل سمت راست) به مدت 30 ثانیه یا بیشتر حفظ می شود . افزایش نبض ، تغییر رنگ پوست (صورتی شدن) و افزایش درجه حرارت دست نشانه مثبت بودن این تست بالینی است . علائم عصبی شامل بی حسی ، گزگز ،  سوزن سوزن شدن و درد با کاهش جریان خون ایجاد می شوند .

 

 

 

 

درمان سندرم T.O.S

به محض تشخیص سندرم لازم است درمانهای طبی و بویژه درمانهای غیرتهاجمی آغاز شود . در صورت شدید بودن درد ، از بین رفتن جریان عروقی یا عصبی و ادامه شرایط به مدت سه یا چهار ماه باید درمان جراحی مد نظر قرار گیرد .

پروتکل درمانی فیزیوتراپی در درمان T.O.S

•   استفاده از مدالیته های گرمای سطحی مانند هات پک یا اینفرارد

•  استفاده از مدالیته های گرمای عمقی نظیر اولتراسوند یا لیزر

•   استفاده از مدالیته های ضد درد الکتروتراپی بویژه A.P.S و Interferential

•    ماساژهای موضعی دستی یا با استفاده از ماساژورهای کلینیکال

•    تمرینات استرچی عضلات

•    تمرینات ایزومتریک عضلات گردن ، شانه و اندام فوقانی

•    اصلاح پوسچر بیمار

•    تمرینات تقویتی برای عضلات ضعیف